Glossaire | Mutuelle du Commerce Nouvelle-Calédonie

Accord collectif

Dans le cadre d'une négociation entre partenaires sociaux, acte juridique qui traite un seul ou certains sujets parmi l'ensemble de ceux abordés dans les conventions collectives.

Adhérent mutualiste

Personne ayant souscrit un contrat auprès d'une mutuelle régie par le code de la mutualité.

Automédication

Prise d'un médicament sans consultation médicale préalable.

Ayant droit

La CAFAT (et parfois la Mutuelle) doit donner son accord de prise en charge avant la réalisation de certains soins : appareillages médicaux, séances de kinésithérapie, etc.

Contrat d'assurance maladie complémentaire, à adhésion obligatoire ou facultative, souscrit par un employeur au bénéfice de ses salariés et généralement de leurs ayants droit (ou par une personne morale, par exemple une association, au bénéfice de ses membres).

Cotisation

Somme versée par un adhérent à sa mutuelle pour bénéficier de ses prestations.

Délai de carence

Période au cours de laquelle une garantie ne s'applique pas -ou de manière limitée- bien que l'assuré cotise. Elle commence à courir à compter du jour de la souscription ou de l'adhésion à la complémentaire santé et concerne, par exemple, les frais d'. Toutefois, ce délai ne s'applique pas si les soins en cause sont dus à un accident.

Dépassement d'honoraires

Part des honoraires qui se situe au-delà de la base de remboursement de l'assurance maladie obligatoire et qui n'est jamais remboursée par cette dernière. Un professionnel de santé doit fixer le montant de ses dépassements d'honoraires « avec tact et mesure », et en informer préalablement son patient. La complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie de ces dépassements, si ses garanties le prévoient.

Dépendance

Etat d'une personne qui a besoin de l'aide d'un tiers pour accomplir les actes élémentaires de la vie courante (se nourrir, s'habiller, se mouvoir, etc.).

Diététique

La est la science de l'alimentation équilibrée. De plus en plus, on prend conscience que manger équilibré est primordial pour le bien-être de chacun afin d'éviter des problèmes de carence, de malnutrition ou d'obésité. En fonction de facteurs clés tels que le poids, l'âge ou encore l'activité physique, le diététicien fait un bilan de la personne en difficulté. Il lui propose un programme alimentaire ajusté et l'accompagne pour préserver ou améliorer sa santé.

Dispense d'avance de frais (tiers payant)

C'est une facilité de paiement, et donc d'accès aux soins, pour l'assuré. L'assurance maladie obligatoire et/ou complémentaire règle directement au professionnel ou à l'établissement de santé la part qui lui revient.

Entente préalable

La CAFAT (et parfois la Mutuelle) doit donner son accord de prise en charge avant la réalisation de certains soins : appareillages médicaux, séances de kinésithérapie, etc.

Génériques

Un médicament générique est la copie d'un médicament original dont le brevet est tombé dans le domaine public. Il est moins cher, car son prix n'inclut pas l'amortissement des frais de recherche. Il a la même forme pharmaceutique (gélule, comprimé, solution ou suppositoire) et exactement les mêmes propriétés que le produit d'origine. Le générique est soumis aux mêmes circuits de contrôle et de validation avant la vente.

Gros risque (ou risque lourd)

Tous les soins et prestations pris en charge par la CAFAT à 100% relèvent du gros risque.

Homéopathie

Médecine fondée sur l'administration des mêmes substances que celles ayant provoqué les symptômes (par opposition à l'allopathie qui combat la maladie par des médicaments ayant un effet opposé aux phénomènes pathologiques).

Hospitalisation

Désigne généralement un séjour dans un établissement de santé en vue du traitement médical d'une maladie, d'un accident ou d'une maternité. L' à domicile (HAD) constitue une alternative à l'hospitalisation classique, et permet d'assurer des soins chez le patient.

Imagerie médicale

L' est utilisée à des fins cliniques afin de pouvoir proposer un diagnostic ou un traitement. Il existe plusieurs techniques d'imagerie médicale : radiologie, échographie, imagerie par résonance magnétique (IRM), endoscopie, scanner, laser...

Incapacité temporaire de travail (ITT)

Etat d'une personne temporairement incapable d'exercer toute activité professionnelle. Cette incapacité physique doit être constatée par un médecin, avec une prescription d'arrêt de travail.

Inlay-core

Axe ou pivot métallique, fixé dans la racine de la dent, sur lequel est posée la couronne. Les existent avec ou sans clavette

Inlays et onlays

Techniques permettant de reconstruire la dent tout en la gardant vivante. Dans le cas de caries de volume important, la réalisation d'un inlay ou d'un onlay permet souvent d'éviter de poser une prothèse dentaire. Différents matériaux peuvent être utilisés (métalliques, en composite ou en céramique). Le chirurgien-dentiste pratique le plus souvent des dépassements d'honoraires sur ces actes. Il est judicieux de lui demander un devis avant qu'il effectue ces soins.

Médecin traitant

Médecin généraliste ou spécialiste déclaré par le patient auprès de l'assurance maladie obligatoire. Il réalise les soins de premier niveau et assure une personnalisée. Il coordonne les soins et oriente, si besoin, le patient vers d'autres professionnels de santé. Il tient à jour le dossier médical du patient.

Moyen risque

Tous les soins et prestations dont la prise en charge CAFAT est comprise entre 50% et 80% relèvent du .

Mutuelle Santé

Organisme à but non lucratif, régi par le code de la mutualité, dans lesquels les adhérents participent directement ou par l'intermédiaire de leurs représentants élus au fonctionnement et aux décisions de la mutuelle. L'objectif est de garantir à chaque adhérent une sans aucune discrimination (âge, état de santé, situation financière, etc.), grâce au versement d'une calculée selon les principes de solidarité et de non sélection des risques (pas de discrimination liée à l'âge, l'état de santé ou la situation financière).

Ordonnance

Document délivré par un médecin et sur lequel figurent ses prescriptions. Les prescriptions peuvent concerner la délivrance de produits de santé (médicaments, dispositifs médicaux) ou la réalisation d'actes de soins par d'autres professionnels de santé (autre médecin, pharmacien, auxiliaire médical, etc.). La production de ce document est indispensable pour la délivrance de ces produits de santé ou la réalisation de ces actes, et à leur remboursement par l'assurance maladie obligatoire.

Orthodontie

Discipline médicale pratiquée par les chirurgiens dentistes ou stomatologues. Elle vise à corriger ou à prévenir les déformations et les malocclusions des arcades dentaires, ainsi que les malpositions dentaires (les dents qui se chevauchent, qui sortent mal, qui sont mal placées ou trop espacées…), grâce à des appareils dentaires. L'assurance maladie obligatoire prend partiellement en charge le traitement des enfants de moins de 16 ans. Ses remboursements ne permettent pas de couvrir l'intégralité des frais engagés, d'autant plus que les dépassements sont fréquents.

Orthoptie

Strabisme, fatigue visuelle, presbytie, malvoyance... l' est un ensemble de techniques permettant de corriger les anomalies et de mieux utiliser sa vision. Différents exercices sont pratiqués : bâtonnets à suivre du regard, dessins imprimés sur des feuilles à superposer en les approchant des yeux, etc. Le but est de jouer sur l'élasticité musculaire pour renforcer un réflexe et une coordination entre les deux yeux.

Ostéopathie

L' est une science thérapeutique naturelle qui repose sur la recherche des déséquilibres et des pertes de mobilité des diverses parties du corps humain et leur normalisation par des techniques manuelles spécifiques. Elle soulage des affections de la colonne vertébrale comme la sciatique, le lumbago, le torticolis, mais aussi les maux de tête, l'anxiété, les troubles du sommeil, l'asthme… L'ostéopathe joue un rôle dans le rétablissement de la structure atteinte et mène l'organisme à l'auto-guérison. Il utilise des techniques de pression et d'élongation ainsi que des manipulations vertébrales et parfois crâniennes. L'ostéopathie est reconnue comme une pratique médicale mais elle n'est pas pour autant remboursée par l'assurance maladie obligatoire.

Petit risque

Tous les soins et prestations pris en charge par la CAFAT à moins de 50% (généralement 40%) relèvent du .

Prestations (d'une complémentaire santé)

Il s'agit des montants remboursés à un assuré par l'organisme d'assurance maladie complémentaire en application de ses garanties (et des éventuels services associés qu'elles prévoient).

Prévention

Selon l'article L.1417-1 du Code de la santé publique, la a pour but « d'améliorer l'état de santé de la population en évitant l'apparition, le développement ou l'aggravation des maladies ou accidents, et en favorisant les comportements individuels et collectifs pouvant contribuer à réduire le risque de maladie ».

Prévoyance

Forme de dispositions nécessaires pour faire face (notamment d'un point de vue matériel) à telle ou telle situation que l'on peut prévoir (retraite, invalidité, décès…).

Protection sociale

La désigne tous les mécanismes de collective, permettant aux individus de faire face aux conséquences financières des « risques sociaux ». Il s'agit de situations susceptibles de compromettre la sécurité économique de l'individu ou de sa famille, en provoquant une baisse de ses ressources ou une hausse de ses dépenses : vieillesse, maladie, invalidité, chômage, maternité, charges de famille.

Prothèses auditives ou audioprothèses

Appareils améliorant l'audition de la personne qui en est équipée. Il existe différents types de prothèses auditives : les contours d'oreille, les prothèses intra-auriculaires, les lunettes auditives et les appareils boîtiers. Elles sont uniquement délivrées par des audioprothésistes, sur prescription d'un médecin ORL. Les prix de vente des prothèses auditives sont libres et souvent supérieurs à la base de remboursement fixée par l'Assurance maladie obligatoire, en fonction des caractéristiques de la prothèse choisie. Les audioprothésistes doivent remettre un devis avant la vente. Ce devis doit comporter le prix de vente hors taxe de chaque appareil proposé (indiquant la marque, le modèle, la référence commerciale, la classe, la durée de la garantie) et de chaque prestation d'adaptation proposée. Il doit aussi indiquer le prix net TTC à payer, ainsi que la base de remboursement de l'assurance maladie obligatoire.

Prothèses dentaires

Les prothèses dentaires remplacent ou consolident une ou plusieurs dents abîmées. Il en existe différents types :

Les prothèses fixes, comme les couronnes et les bridges. Une couronne reconstitue artificiellement la partie visible de la dent pour la protéger. Lorsque la couronne porte sur plusieurs dents, on l'appelle un « bridge ».
Les prothèses fixes remboursées par l'assurance maladie obligatoire sont réalisées dans les types de matériaux suivants : couronne métallique, métallo-céramique et céramo-céramique.
Les prothèses amovibles sont des appareils dentaires (« dentiers ») qui peuvent s'enlever, et qui remplacent généralement plusieurs dents.

Le remboursement de l'assurance maladie obligatoire est très inférieur au coût réel d'une prothèse dentaire, les chirurgiens-dentistes pouvant fixer librement leurs tarifs. Le chirurgien-dentiste est tenu de remettre un devis avant de poser une prothèse dentaire. Ce devis doit comporter le prix d'achat de chaque élément de la prothèse et le prix des prestations associées.

Régime obligatoire

Régime d'assurance maladie auquel l'assuré est automatiquement rattaché en fonction de sa profession ou de sa situation personnelle. L'Assurance maladie est le régime général qui assure plus de 4 personnes sur 5 (les remboursements sont alors effectués par les CPAM). La Mutualité sociale agricole est le régime des agriculteurs (remboursements effectués par la MSA). Il existe aussi le régime social des indépendants (RSI)

Reste à charge

Part des dépenses de santé qui reste à la charge de l'assuré social après le remboursement de l'assurance maladie obligatoire. Il est constitué :

du ticket modérateur,
la part des prestations non remboursées par la Caisse primaire,
de l'éventuel dépassement d'honoraires.

Tarifs

Tarif de convention :

Tarif négocié conventionnellement entre les organismes de protection sociale et une profession médicale (ex : tarifs des médecins, des dentistes etc.).

Tarif réglementaire :

Tarif imposé aux organismes par voie réglementaire, c'est-à-dire par délibération ou par arrêté (ex : les tarifs du Centre Hospitalier Territorial Gaston Bourret sont fixés par Arrêté du Gouvernement chaque année).

Tarif d'autorité :

Tarif applicable au remboursement d'actes effectués par des praticiens non conventionnés, fixé à 40% du tarif conventionnel ou réglementaire.

Tarif de responsabilité :

Tarif sur la base et dans la limite duquel les organismes d'assurance maladie s'engagent à intervenir. Les tarifs de responsabilité de la CAFAT sont identiques aux tarifs de convention ou aux tarifs réglementaires en cas de professionnel conventionné, et aux tarifs d'autorité en cas de professionnel non conventionné. Les tarifs de responsabilité de la Mutuelle du Commerce

Ticket modérateur

Le est le montant restant à la charge de l'assuré après remboursement de la CAFAT et de la Mutuelle. Il correspond à 10% du tarif de responsabilité. Il peut toutefois être pris en charge si vous adhérez à un contrat optionnel ou si vous bénéficiez d'une 2éme couverture mutuelle. Il n'affecte que les assurés de la section Entreprises/Employeurs et non les adhérents des sections Retraités et Volontaires. Le ticket modérateur ne concerne que le .

Tiers-payant

Mécanisme grâce auquel l'assuré est exempté de faire l'avance de frais de santé ou ne fait qu'une avance partielle. Le (CAFAT par exemple) et/ou la Mutuelle, payent ainsi directement les soins au professionnel de santé, centre de soins etc.